感染/肝病三科系列報道(一) 冗雜中的清晰,反思中的進階 ——一名轉(zhuǎn)科醫(yī)生的心路歷程
2023.1.24大年初三,科室來了位“不速之客”,患者男性,第一面映入眼簾的是貧血貌和與之性別不相符的“大肚子”,不必多說,肯定是一位肝硬化合并腹水的病人,詢問病史,患者曾多次入院,首次于2001年體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原抗原陽性,無明顯不適癥狀,未進一步診治。于2018年5月確診為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”。后分別于2018年10月、2019年3月、2021年3月、2022年8月、2022年10月、2022年12月多次因感染而導(dǎo)致腹腔積液增多或肝性腦病住院治療,病情進行性加重,已到了肝病的終末期--慢性肝衰竭階段。血液、痰中多次培養(yǎng)出“肺炎克雷伯桿菌”,在給予抗病毒(替諾福韋)、抗感染、護肝、利尿、脫氨、支持等綜合治療后不適癥狀好轉(zhuǎn)出院。患者院外長期口服利尿劑,但尿量一直不足1000ml,既往還有血糖水平升高的現(xiàn)象,未進行降糖治療?;颊呙庖吡Φ拖?,本次入院依舊優(yōu)先考慮是由感染所致。但患者自訴無咳嗽、咳痰等上呼吸道感染癥狀,所以除入院常規(guī)化驗檢查外,行“腹腔穿刺術(shù)”以明確診斷,同時患者既往有肝性腦病史,急查血氨指標以警惕肝性腦病。
第一道難題首先擺在眼前,患者因病情重反復(fù)多次住院,心性浮躁甚至不愿配合診治,且隨著化驗結(jié)果的出具,腹腔感染、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂,低蛋白血癥等問題接踵而至,入院不久的我第一次面對病情如此復(fù)雜的病人,一時間顯得手足無措,患者腹脹嚴重、生活不能自理,應(yīng)該首先減少腹水量嗎?如果利尿劑進一步加重腎臟損害又該如何處理?正當我困惑孰輕孰重之際,帶教主任已向我揭曉謎底——糾正內(nèi)環(huán)境,以免病情向更加棘手的方向發(fā)展,同時,利尿與補液雙管齊下,即使病人的不適癥狀暫時無法緩解,也應(yīng)盡全力保護腎功能,因為腎功能損害繼續(xù)加重,腹水將頑固不能消退。此時除了盡快醫(yī)治,帶教主任向患者充分解釋了病情并給予適當?shù)膶捨???傊?,?jīng)過一系列身體及心理的治療后,患者腎功能及內(nèi)環(huán)境均有所改善,情緒趨于平穩(wěn),治療也進入到了第二階段。
患者長期大量地服用利尿劑,腎臟血管早已處于干癟的狀態(tài),水全在肚子里,加之還有腹腔感染,此時單憑利尿劑已遠遠不夠了,目前需要引流腹水來改善患者不適癥狀,第一次引流3000ml腹水后,患者腹圍在第二天便又恢復(fù)原樣,在患者的強烈要求下行“腹水濃縮回輸術(shù)”2次,分別引出腹水4000ml、5000ml,患者腹水增長的速度依舊過快,我這才意識到問題的嚴重性遠遠超出了預(yù)期。此時又是帶教主任給一籌莫展的我指出一條明路,給予“腹腔灌洗術(shù)”2次,同時白蛋白、血漿交替輸注,加大支持治療力度并增加血漿膠體滲透壓,此后患者腹水再無明顯增長,體重下降后也持續(xù)穩(wěn)定。另外,經(jīng)多次勸說后最終同意使用“胰島素”控制血糖水平,至此第二階段治療也取得了成功。
在我慶幸這場“持久戰(zhàn)”已經(jīng)完滿結(jié)束的時候,主任卻突然讓我安排門靜脈CTV檢查,左思右想這才發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體一直居高不下,所幸患者尚無門靜脈血栓形成,在謹慎考慮后決定行抗凝治療,期間密切關(guān)注患者有無出血征兆。在患者D-二聚體也下降后,開始液體減量,以達到患者出院后能較長期地通過口服藥維持病情穩(wěn)定的狀態(tài),以此改善患者生活質(zhì)量。
最終患者病情好轉(zhuǎn),不適癥狀改善,凝血酶原活動度更是達到70%,我在感嘆帶教主任醫(yī)術(shù)的同時,梳理患者入院后治療的一波三折,第一次意識到內(nèi)科工作真的是個細活,中間任何一步出了錯或不及時,都無法達到最終的治療效果,謹以此病例時刻督促自己,身為醫(yī)生責任重大,拓寬知識面、認真分析每一項化驗指標、細致地捕捉病情細節(jié)以及對病人的人文關(guān)懷,是我執(zhí)醫(yī)路上從一而終的目標,任重而道遠,我將不負身上白色的戰(zhàn)袍。
羅 鵬
2023.4.6