您的位置: 首頁(yè) 公告通知 詳情

三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)

發(fā)布時(shí)間:2017-11-13 15:53本文出處: 蘭州市二院

  


    第一部分  中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能


第一章  發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向,明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,有醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的具體措施,并按年度定期評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作,并制定鼓勵(lì)措施。


第二章  隊(duì)伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理。

二、有中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃,并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。


第三章  臨床科室建設(shè)

一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求,加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢(shì)病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法,提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療能力。

六、加強(qiáng)康復(fù)能力建設(shè),提供急性期康復(fù)診療,疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作,定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析,不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療,廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。


第四章  重點(diǎn)??平ㄔO(shè)

一、省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專科達(dá)到一定數(shù)量,??拼参?、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施??平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。

五、開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作,定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析,不斷完善和改進(jìn)。

六、開展本??婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用,加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作,培養(yǎng)??茖W(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用專科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),研制和使用專科中藥制劑。

八、有重點(diǎn)專科研究室,開展提高臨床療效的??浦形麽t(yī)結(jié)合研究工作,并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

第五章  中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理,建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù),挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法,并推廣應(yīng)用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療,促進(jìn)安全與合理用藥。


第六章  中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全,中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè),中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理,提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù),應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),并持續(xù)改進(jìn)。

六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章  文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系,形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。


第八章  “治未病”服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分  綜合服務(wù)功能

 第一章  基本要求和醫(yī)院服務(wù)


一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

(一)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把社會(huì)效益放在首位,履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張,科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境,提高工作績(jī)效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施,支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

(二)急診綠色通道管理規(guī)范,急危重癥患者得到及時(shí)救治。

(三)維護(hù)患者合法權(quán)益,加強(qiáng)投訴管理。

(四)為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

(五)執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。


三、應(yīng)急管理

(一)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù),主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進(jìn)傳染病管理,無(wú)傳染病漏報(bào),無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

(二)遵守國(guó)家法律、法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案,認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

(三)有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立應(yīng)急隊(duì)伍,落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略,建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng),制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。

(五)開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。


四、臨床醫(yī)學(xué)教育

(一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育、師承教育和繼續(xù)教育要求,有師資隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、年度師資培訓(xùn)計(jì)劃和帶教師資獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。

(二)獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

(三)承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案,并有具體措施予以保障。

(四)開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作,有規(guī)劃、實(shí)施方案,提供培訓(xùn)條件及資金支持。

(五)支持中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),有學(xué)科建設(shè)方案,有學(xué)科帶頭人、學(xué)科骨干和學(xué)科建設(shè)團(tuán)隊(duì),有支持保障措施。


五、科研管理

(一)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

(二)承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高臨床療效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合科研項(xiàng)目,獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

(三)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策,并在提高臨床療效上取得成效。

(四)依法取得相關(guān)資質(zhì),并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。

(五)醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。


第二章  患者安全

一、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”管理制度,妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,保障患者安全。

 

第三章  醫(yī)療質(zhì)量


一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

(一)建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系,落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度,院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能。

(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程,為院長(zhǎng)決策提供支持。

(三)有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案;有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

(四)建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南;有醫(yī)療技術(shù)(包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目)管理制度;設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門,負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

(五)科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人??剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn),具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能,開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。


二、醫(yī)療技術(shù)管理

(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

(二)有醫(yī)療技術(shù)管理制度,醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

(三)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案;實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理;建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理,定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。


三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程,制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,遵照實(shí)施并記錄。

3.由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),解釋檢查結(jié)果。

4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度。

5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理,為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

6.開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng);對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)質(zhì)量控制。

(二)病理質(zhì)量管理

1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》要求,診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施,遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

4.及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告,有嚴(yán)格審核制度,并落實(shí)。

5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)并有記錄。

6.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程,解釋病理檢查結(jié)果,為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。

(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1.醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度,落實(shí)崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,提供規(guī)范服務(wù),保護(hù)患者隱私;實(shí)行質(zhì)量控制,定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,有審核制度,有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度,遵照實(shí)施并記錄。


四、其他科室質(zhì)量管理

(一)手術(shù)治療管理

1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度,建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,遵循診療規(guī)范,制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇,以及其他可選擇的診療方法等。

4.醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6.手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷;手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。

7.有質(zhì)量與安全管理小組,定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo),實(shí)施管理與評(píng)價(jià),改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

(二)麻醉治療管理

1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,麻醉人員配備合理。

2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃、方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查,實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。

5.有麻醉后復(fù)蘇室,管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè),記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6.建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程,能有效地執(zhí)行。

7.建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通,積極開展自體輸血,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,合理、安全輸血。

8.定期分析麻醉質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo),開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià),確保患者麻醉安全。

(三)重癥醫(yī)學(xué)科管理

1.重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。

2.有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

3.對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理;對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度;患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4.有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。

5.有質(zhì)量與安全管理小組,定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

(四)感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4.開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn);向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。

(五)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,制定輸血管理制度,并進(jìn)行培訓(xùn)。

2.設(shè)立輸血科,具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無(wú)非法自采、自供血液行為。

3.加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5.開展血液全程管理,落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對(duì)制度,做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

6.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度,做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理,確保輸血安全。

(六)醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

5.有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制,對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

9.醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。


五、住院診療管理

(一)由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護(hù)理人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范,對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

(二)科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療,各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí),加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估,落實(shí)知情同意制度。

(三)對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療,有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

(四)規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

(五)有規(guī)范的出院管理制度,向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷(案)質(zhì)量管理

(一)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求,設(shè)置病案科,配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作,配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

(二)按規(guī)定保存病歷資料,保證可獲得性。

(三)有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制,定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

(四)采用國(guó)際疾病分類與代碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼,建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系,包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

(五)電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

 

第四章  藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理,有效控制藥品質(zhì)量,保證用藥安全。

二、按照《處方管理辦法》,實(shí)行處方點(diǎn)評(píng),促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度,按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。


第五章  護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理,制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》(WS/T431-2013)的原則和要求,實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理,為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù),優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。


第六章  醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí),依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

二、建立健全醫(yī)院管理制度,合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè),滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理,規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門,建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制,完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并實(shí)施。

 

第三部分  黨的建設(shè)

 

第一章  加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委工作制度,落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度,落實(shí)黨務(wù)公開。

三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo),推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章  加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè),認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度,完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能,提高黨員素質(zhì)。

第三章 黨風(fēng)廉政建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育,完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督,實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三、加強(qiáng)對(duì)廉政自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。



婷婷综合缴情亚洲狠狠无遮挡,在线看黄a免费网站,人妻在线无码视频看看,午夜麻豆国产精品无码久久 日韩欧美一区二区奇米 日韩欧美无砖专区一中文字幕
<div id="oiytm"></div>
<s id="oiytm"></s>
    <acronym id="oiytm"></acronym>